La technique est bilatérale et peut se faire sans endoscopie et sous anesthésie générale si elle se limite à l’ostéosynthèse par plaques. Une endoscopie sous anesthésie locale et neuroleptanalgésie est nécessaire pour contrôler les racines si des cages sont placées.

 

Le matériel d’ostéosynthèse se compose de vis pédiculaires percées et de plaques à 2 et 3 trous, spécifiquement développées. La technique chirurgicale  est particulièrement simple, elle ne nécessite qu’un ancillaire réduit, familier de tout chirurgien rachidien. Elle repose sur une visée pédiculaire standard, réalisée par voie percutanée; les patients sont opérés en décubitus ventral, sur cadre à rachis, sous anesthésie générale ou sous neuroleptanalgésie avec adjonction systématique d’une AL à la lidocaïne adrénalinée à 2%, réduisant le saignement musculaire; un amplificateur de brillance standard, à bras mobile, permet de réaliser un contrôle permanent, en temps réel, dans deux plans perpendiculaires. L’incision cutanée nécessaire est de l’ordre de 15 mm par vis, poursuivie en profondeur jusqu’à l’aponévrose; visée convergente des pédicules, au trocard permettant un meilleur ancrage des vis; mise en place d’une broche de Kirschner, sur laquelle sont positionnés deux dilatateurs de diamètre croissant, puis un tube de travail. Introduction du dilatateur plaque contre la broche, perpendiculairement au dos du patient, jusqu’au contact osseux; la progression est assurée par de petits mouvements de rotation progressifs du dilatateur, permettant de décoller en douceur les tissus. Introduction de la plaque sur la broche utilisant un porte plaque adapté, suivant le même trajet que le dilatateur; le trocard est ensuite positionné sur le pédicule de la vertèbre adjacente à instrumenter, au travers de la plaque en place. Une vis canulée est montée sur la broche au travers du tube de travail et positionnée sous contrôle scopique; les autres pédicules suivent la même procédure.

 

Résultats : sur 22 patients opérés depuis septembre 2004, de 25 à 78 ans, sex ratio 13/10, 16 présentaient une discopathie dégénérative localisée à un ou deux segments, dont une sur scoliose, une sur spondylolisthésis congénital, et une après chirurgie de hernie discale ; 3 présentaient un spondylolisthésis dégénératif isolé, 2 une fracture (73 et 75 ans). Le montage a intéressé un seul niveau 17 fois, dont 9 L5S1 et 6 L4L5, et deux niveaux 5 fois, dont trois en L4L5S1. Des cages mises par la même voie d’abord ont été associées 1 fois sous  pour un spondylolisthésis L4L5. L’EVA préopératoire était en moyenne 6,45, et en postopératoire de 1,59, soit 75% d’amélioration. Le score de Prolo en post  opératoire était de 8,22, 10 étant la note maximale.

 

Discussion : quoique le suivi des patients soit court, inférieur à un an, la technique donne de bons résulats. Les cages  peuvent restituer la hauteur de l’espace intersomatique. La courbe d’apprentissage est relativement importante et une sélection rigoureuse des indications est nécessaire.

A notre connaissance, si les plaques percutanées deviennent courantes outre-mer, il n’existe qu’une seule publication concernant les cages intersomatiques par voie percutanée postérieure jusqu’à présent, et elle est effectuée par laminotomie sous vision directe avec le système Medtronic, sous anesthésie générale.

 

Conclusion : Cette technique de  vissage pédiculaire percutané avec possibilité d’interposer des cages intersomatiques par la même voie est très prometteuse.

 

Bibliogaphie :
Khoo LT, Palmer S, Laich DT, Fessler RG, Minimally Invasive Percutaneous-Posterior Lumbar Interbody Fusion, Neurosurgery 51 (suppl 2):166-181, 2002
Leu HJ, Hauser RK, Schreiber A.; Lumbar percutaneous endoscopic interbody fusion. Clin Orthop Relat Res. 1997 Apr;(337):58-63. 

Fig 1a Plaques de face ; fig 1b : Radiographie de face ; fig 1c : scanner de deux vis pédiculaires
1a et b

 

 

Fig 1c

 

 

 

Fig 2: Cages et plaques vissées L4L5 percutanées endoscopiques sous neuroleptanalgésie. Ces clichés ont été effectués en orthostatisme dans les heures suivant l’opération sous neuroleptanalgésie et anesthésie locale.