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Le Docteur Gastambide, chirurgien spécialiste de la hernie discale, répond aux questions fréquentes.
(DET= discectomie endoscopique transforaminale assistée au laser Holmium-YAG)
Quand faut-il opérer une hernie discale ?
Après échec d’un traitement médical de sciatique bien conduit durant un délai d’au moins plusieurs semaines, à condition que les données fournies par l’imagerie correspondent aux symptômes
La DET s’applique-t-elle aux disques déjà opérés ou après une nucléolyse à la papaïne ?
Oui, si le geste précédent s’est accompagné d’une amélioration nette durant quelques mois, avant de rechuter. La DET peut alors enlever la fibrose ou cicatrice due à l’intervention précédente en même temps que la récidive de hernie. Si l’intervention précédente n’a donné qu’une faible amélioration après quelques semaines, il faut revoir tout le dossier du segment intervertébral en cause pour discuter la thérapeutique la mieux adaptée
Pourquoi ne pratique-t-on plus la nucléolyse ?
La papaïne, substance qui déshydrate et rétrécit le disque et la hernie n’est plus vendue en France depuis janvier 2002, à cause de problèmes de fabrication.
Que dire du traitement des hernies discales avec un laser seul ?
Le laser utilisé pour rétrécir le disque et la hernie est habituellement un laser diode dont la fibre est passée à travers une aiguille passée dans le disque. L’effet est de rétrécir le disque et la hernie, mais l’exérèse de la hernie ne peut pas être faite directement.
Pourquoi ne prescrivez-vous pas de corset après une DET ?
Je n’ai pas remarqué de différence de résultat suivant qu’il y avait ou non port de corset dans les hernies simples de patients disciplinés en post opératoire
Qu’est ce un disque dégénéré ?
C’est un disque qui a perdu son eau (déshydratation). Il perd alors son pouvoir d’amortisseur. Plusieurs mécanismes sont en cause :
Habituellement, la dégénérescence discale des disque lombaires bas commence vers 40 ans, des fissures se créent et favorisent l‘apparition d’une hernie discale. Elle est ralentie par une bonne hygiène de vie, en évitant les stations assises prolongées devant un ordinateur ou en voiture, et en marchant régulièrement.
La DET empêche-t-elle les récidives de hernie?
L’association systématique de la DET à une thermomodulation qui rétrécit les fragments entre deux fissures et peut souder les fissures doit permettre d’obtenir une réduction franche des récidives de hernie. Cependant, la maladie discale dégénérative qui a provoqué la hernie continue à évoluer pour son propre compte. Elle continue à fissurer le restant du disque et il n’existe pas actuellement de moyen pour empêcher cette évolution. Elle se fait heureusement très lentement et le plus souvent ces nouvelles fissurations restent sans symptôme.
Quel est le pourcentage de bons résultats de la technique ?
Pour une hernie récente de moins de 2 à 3 mois, le résultat est habituellement très satisfaisant Lorsque le nerf qui a été comprimé est trop écrasé, il récupère plus lentement
Quels ont les avantages de la chirurgie endoscopique transforaminale par rapport à la chirurgie à ciel ouvert ou microchirurgie, ou par rapport à la technique endoscopique interlamaire (entre les deux lames vertébrales, par derrière au lieu d’être à 10 ou 15 cm sur le côté)
J’aurais préféré une anesthésie générale. Pourquoi faut-il une anesthésie locale ?
L’anesthésie locale, sur le site de l’opération, est renforcée par une neuroleptanalgésie administrée par voie intraveineuse, qui vous donne une sensation de bien-être, et vous permet de ne ressentir une éventuelle douleur que « de loin », de façon suffisamment amortie pour qu’elle ne soit pas gênante. Il est impossible de faire une DET sous anesthésie générale ; car le chirurgien doit être renseigné au départ sur le caractère douloureux ou non de la discographie systématique qui montre la hernie, les fissures discales et l’importance de la dégénérescence du disque. Enfin, durant l’exérèse de la hernie, il doit vérifier qu’il ne provoque aucun « tiraillement » désagréable sur les nerfs.
On m’a dit que la DET ne pouvait être effectuée que dans certains types de hernie
La limitation de l’indication de la DET aux hernies de siège foraminal, c’est à dire situées dans le foramen, n’est pas justifiée. Avec l’amélioration des techniques, la DET permet de traiter tous les types de hernie, centrales, paramédianes ou foraminales, contenues ou non contenues dans le disque, migrées ou non migrées.
Si ma hernie est associée à un spondylolisthésis (glissement d’une vertèbre sur l’autre), peut elle bénéficier d’une DET ?
Etant satisfait du résultat du traitement par DET ou microchirurgie à ciel ouvert, de ma hernie, si je fais faire un scanner ou une IRM du rachis pour une autre douleur que celle qui est guérie, l’image scanner ou IRM la hernie opérée disparaît-elle après microchirurgie ou DET ?
A quoi sert l’électromyographie ?
Elle n’est vraiment utile que dans les cas le nerf à décomprimer n’est pas bien précisé par les symptômes ou s’il faut évaluer l’aggravation ou la diminution de la compression nerveuse par rapport à un examen précédent.
Les grosses hernies constituent-elles une urgence ?
Pas du tout. La taille de la hernie n’est pas du tout proportionnelle aux symptômes que la hernie provoque. Ils sont dûs à l’inflammation entre la hernie et le nerf, inflammation d’autant plus importante que le canal médullaire osseux est étroit et que le sac méningé ou sac dural est large. Autrement dit, les petites hernies peuvent être très douloureuses surtout si le canal osseux est étroit, et les très grosses hernies peuvent ne causer qu’un minimum de gène surtout si le canal médullaire osseux est large.
Pourquoi faut-il un panel complet d’imagerie pour le bilan d’une hernie discale à opérer, groupant radiographies standard, scanner et IRM ?
Qu’appelle-t-on « séquelles de maladie de Scheuerman » ou dystrophie rachidienne de croissance ?
Il s’agit d’une souffrance de croissance osseuse lors de l’adolescence. Les vertèbres sont un peu déformées dans le sens d’une diminution de hauteur en avant, des irrégularités sont visibles sur les plateaux vertébraux. Parfois, des images de hernie intraspongieuse peuvent inquiéter. Elles ne sont qu’exceptionnellement cause de symptômes.
Qu’appelle-t-on une paralysie ?
C’est habituellement un déficit moteur complet, par exemple des releveurs du pied. Le plus fréquemment, s’il existe un déficit moteur, il est incomplet. Il s’agit alors d’une parésie. Le déficit complet, tout à fait exceptionnel, ou paralysie dûment constatée, constitue une urgence chirurgicale. Le plus souvent, le déficit moteur est incomplet (parésie), apparaît progressivement et récupère progressivement après la DET ou la microchirurgie.
Le réveil est-il douloureux ?
Les progrès de l’anesthésiologie et et de la technique opératoire permettent d’obtenir un réveil aussi peu douloureux que possible. N’hésitez pas à demander aux infirmières de l’aide si les douleurs son trop importantes. Des drogues vous sont administrées systématiquement avant l’apparition de la douleur, c’est à dire même si vous ne souffrez pas.
Faudra-t-il enlever le matériel ?
Non, il est en titane et sa tolérance biologique est excellente.
Le matériel mis en place est-il gênant ?
Absolument pas avec les nouvelles tailles d’implants
Aurai-je des drains ?
Les drains sont placés de façon à ne pas être douloureux. Ils permettent au sang de s’évacuer et d’éviter une compression des nerfs par un hématome. Ils sont enlevés vers le 3ème jour.
Le matériel peut-il casser ?
Depuis 6ans, je n’ai pas vu de bris du matériel que j’ai mis en place
Les disques au-dessus du disque traité par greffon armé doivent ils être surveillés ?
Un suivi clinique et radiologique est à effectuer sur les disques sus-jacents qui doivent travailler plus pour compenser la perte de mobilité du segment intervertébral sous-jacent. Un bon verrouillage lombaire constitue une excellente prévention de cette décompensation.
Pourquoi ne pas effectuer la mise en place d’une prothèse du disque qui lui permet de garder une mobilité de la même manière que pour une prothèse totale de hanche ?
La prothèse de disque a l’avantage de conserver une mobilité, mais au prix de nombreux risques : surcharge mécanique importante des articulations postérieures du trépied intervertébral lombaire, qui « travaillent » 2 à 3 fois plus que normalement avec une prothèse, risque d’enfoncement ou « subsidence », et surtout risque de formation de calcifications autour de la prothèse qui font perdre le bénéfice de la mobilité. Enfin, la prothèse n’est pas remboursée par la sécurité sociale.
Qu’est ce qu’un SPL congénital ?
C’est le glissement du corps vertébral de la cinquième lombaire sur le sacrum; la vertèbre est composée du corps vertébral, des deux massifs articulaires à droite et à gauche et de l’arc postérieur. Dans le SPL congénital, le massif articulaire présente une croissance insuffisante et ne se soude pas au niveau de la zone intermédiaire ou isthme ; le corps vertébral peut alors glisser en avant, et n’est plus retenu que par le disque L5S1 ; le glissement de L5 évolue alors pour son propre compte et reste le plus souvent peu important. Il est alors rarement douloureux. S’il le devient, une fixation chirurgicale est nécessaire si la rééducation ne donne pas de soulagement.
Qu’est ce qu’un SPL dégénératif ?
C’est le glissement du corps vertébral de la 4ème lombaire sur la 5ème, ou de la 3ème sur la 4ème. Les massifs articulaires sont usés par l’arthrose et ne retiennent pas le glissement. Toute la partie postérieure de L4 (ou L3) reste rigide et vient cisailler le sac dural et étirer les nerfs qui deviennent douloureux puis peuvent se paralyser
Cette intervention peut-elle être effectuée sous anesthésie générale ?
Oui, si vous le souhaitez
L’arthrose associée à la hernie est-elle une contre-indication à cette technique ?
Pour moi, non, puisque les symptômes de compression nerveuse sont récents et que l’arthrose ostéophytique a mis beaucoup plus longtemps à se constituer. Les symptômes de compression sont en général dus à une hernie discale récente.
Quels sont les dangers ?
Le voisinage de tissus « nobles » est bien perçu par le chirurgien. Excepté chez les personnes qui présentent une couche de graisse importante au niveau de la partie antérieure du cou, le risque de blesser une structure importante est pratiquement nul, et en tout cas 10 fois moins important qu’une chirurgie à ciel ouvert.
Quel en est le mécanisme d’action ?
Les stimulations électriques, à intervalles réguliers, provoquent une sensation douce de fourmillements dans le territoire correspondant à la douleur, et la remplacent, de sorte que le patient ne souffre plus.
Une fois la pile mise en place, combien de temps dure-t-elle ?
Ceci dépend de l’intensité des stimuli et de la durée des séances de stimulation
A quels intervalles les contrôles en consultation sont-ils nécessaires ?
A 1 mois, 3 mois , 6 mois et 1 an, puis tous les 6 mois.
Devrai-je encore prendre des médicaments contre la douleur après la mise en place de la pile ?
Habituellement non, et il faudra diminuer progressivement les toxiques pour éviter un syndrôme de sévrage.