La sciatique est due à la compression des racines du nerf sciatique, le plus souvent par une hernie discale d'un des deux derniers disques lombaires, entre la 4ème et la 5ème vertèbre lombaire (L4L5) ou entre la 5ème lombaire et la première vertèbre sacrée (L5S1).

La racine la plus fréquemment atteinte est L5 juste avant sa sortie du sac dural, en regard du disque L4L5, ou plus rarement elle peut être comprimée entre les vertèbres L4 et L5 dans le trou de conjugaison L5S1, à la sortie du canal médullaire, dans le trou de conjugaison entre L4 et L5, ou foramen. Cette hernie discale latérale est appelée aussi hernie foraminale ou extraforaminale. Ce type de hernie discale est de diagnostic un peu plus difficile, si l'imagerie et son interprétation ne sont pas parfaites. Environ 30% des hernies foraminales sont méconnus lors de la première imagerie.

La racine S1 est presque aussi souvent atteinte. Elle est alors comprimée par une hernie du disque L5S1.

Habituellement, un seul disque présente une hernie mais les deux disques peuvent être atteints

Le trajet de la douleur évolue typiquement ainsi :

• les deux premières semaines douleur du bas du dos ou lombalgie, au milieu et irradiation à droite
• puis douleur de la fesse qui devient la plus importante, la lombalgie passant au second plan, qui disparaît parfois.

 

La douleur de la fesse irradie :

• soit dans le territoire L5 (voir schéma), jusqu’au dos du gros orteil, en passant à la face externe de la cuisse, sur le côté du genou, sur le côté de la jambe, devant la malléole externe à la cheville, une partie du dos du pied, puis au dos du gros orteil.
  
  En fait, le plus souvent, ce territoire radiculaire n’est pas complet, et il n’y a que certains endroits qui font mal (sciatique tronquée). Par exemple, la douleur reste localisée du côté du mollet, ou bien elle n’atteint que la fesse et le dos du gros orteil.
  
  
  
  
  
  
• soit dans le territoire S1 à la face postérieure de la cuisse, du genou, du mollet, et sur le bord externe du pied jusqu’au petit orteil. Là encore, la sciatique peut être tronquée.

 

 

La douleur est associée à des paresthésies ou sensation de fourmillement et d’engourdissement. Rarement, il n’y a plus de sensibilité superficielle (pique, touche). La sensibilité profonde est en règle conservée (sens de position ddes articulations).

Il peut s’y ajouter une paralysie dont le stade de début est une parésie.

• En L5, l’extenseur propre du gros orteil est habituellement le premier atteint. Mais il peut s’agir du jambier antérieur, principal releveur du pied, mais aussi des péroniers latéraux ;
• En S1, le principal muscle innervé et le triceps sural, gros muscle du mollet qui permet de nous mettre sur la pointe des pieds. Sa paralysie débute par une fatigabilité à la marche, et par une impossibilité de marcher sur la pointe des pieds.

Si les douleurs disparaissent brusquement et qu’il apparaît en même temps un vraie paralysie, on parle de sciatique paralysante. La levée de la compression en extrême urgence dans les 6 heures permettra une récupération complète.